"Vaccinrace och munskydd präglar debatten"

Johan Brun skriver i sin veckokrönika om debatten om munskyddets vara eller inte vara men också om evidensen bakom de råd om distansering och handtvätt som fortfarande gäller. Hur en eventuell massvaccinering ska gå till är också en aktuell fråga.

Följer man mediedebatten dominerar numera vaccinracet, munskyddens vara eller inte vara och hur försiktiga vi bör vara för att undvika att fler blir smittade med SARS-CoV-2. Tyvärr får inte positiva redovisningar av hur det går för Sverige speciellt mycket plats. Vi har avvecklat de flesta corona-avdelningarna på våra sjukhus, har någon enstaka patient inlagd på IVA och dödssiffrorna som rapporteras in är extremt låga. Dessutom har vi i sommar en total dödlighet som ligger lägre än tidigare år.

Detta samtidigt som resten av världen beskriver fortsatta nya utbrott och ständigt uppblossande kluster med smittspridning. När till och med Nya Zeeland efter 100 dagar utan ett enda fall av smitta på någon vecka har ett kluster med cirka 70 konstaterade fall, förstår man hur svårt det är att hålla ute denna ovälkomna mikrogäst.

Sydkorea, ett av de första länderna somdrabbas av coronapandemin, har setts som det goda exemplet då de snabbt fick kontroll på sin smittspridning. Nu rapporterar man en förnyad spridning och med samma ursprung som när det hela började, en religiös sammankomst där drygt 300 testade positivt när mötet avslutades.

I Sverige är det ett bekymmer att vi nu ser allt fler unga som blir smittade och att de sprider viruset vidare. Även om de själva i de flesta fall bara får milda besvär blir de ändå en orsak till fortsatt virusförekomst i samhället. Här krävs en större medvetenhet kring hur man enkelt minskar på risken att bli smittad. Tvätta händerna, håll avstånd, undvik större folksamlingar och stanna hemma vid minsta misstanke på smitta. Svårare är det inte.

Vaccinracet

Ser med viss förvåning på rapporteringen från det allt hetare racet mellan de främsta vaccinprojekten. Vetenskaplig realitet står allt oftare i kontrast mot politiska önskemål om att visa handlingskraft. Länder köper vacciner som fortfarande är under utveckling och långt innan de har visat motsvarande nivåer på effekt och säkerhet som krävs i normala fall. De senaste åren har man varit tveksam till att investera i regulatoriskt godkända och kliniskt dokumenterade effektiva läkemedel mot svåra sjukdomar. Nu verkar denna kritiska inställning till det faktiska värdet av behandlingar ha tagit semester.

Osäkerheten är stor vad gäller tidpunkt för det första godkända vaccinet. Ännu större osäkerhet finns vad gäller hur man faktiskt ska genomföra planerad massvaccinering. Med över hälften av befolkningen i länder som Storbritannien och USA som är mycket tveksamma till att låta sig vaccineras och när de som är i störst behov, gamla och sköra, sannolikt kommer få sämst effekt av insatsen kan det nog ifrågasättas om påtvingade vaccinationsprogram är det mest lämpliga och sannolika. Dessutom kan man behöva fundera över om man ska påbjuda vaccinering av barn och unga, som blir minst sjuka och nästan aldrig dör, med vacciner som vi fortfarande har begränsad kunskap om.

Från Australien har man meddelat att ett påtvingat nationellt vaccinationsprogram är under utveckling, något som man i USA inte ser som en realistisk åtgärd. Har i tidigare krönikor tagit upp problemet med att de som har störst behov av vaccinering inte ingått i de tidiga studierna av vacciner, nämligen gamla och sköra. Nu har man i USA insett att i deras stort upplagda studier ingår i alldeles för liten del de som i störst utsträckning blir smittade, svårt sjuka och dör. Det handlar där om olika etniska minoriteter. Man kan undra på vilket underlag som framtida vaccinationsbeslut ska tas.

Munskydd debatteras

Vet inget ämne som diskuterats så mycket som värdet av att bära munskydd för att minska på smittspridning under pågående pandemi. Det vetenskapliga underlaget har varit svårtolkat och i de flesta fall undermåligt. Samtidigt är det näst intill omöjligt att i en vardagsmiljö genomföra randomiserade studier och på ett oklanderligt sätt kritiskt värdera en eventuell nytta. Läser man dessutom vad som krävs för en korrekt användning inser man snabbt utmaningen att säkerställa jämförbara förutsättningar i ett studieupplägg.

Dessutom har det visat sig att många masker inte uppfyller de krav som ställs för en korrekt användning. Man får inte ta i masken, inte skjuta den upp och ner och det är viktigt att säkerställa att den är helt tät mot ansiktet. Samtidigt ska man ändå uppfylla allas förväntningar på att hålla avstånd och undvika folksamlingar. Risken, som har påpekats många gånger, är att munskyddet ger en falsk trygghet och at tdet gör individen mindre försiktig. Att denna risk finns har nyligen visats i en dansk uppföljning. Intressant är också att när man återinförde krav på munskydd i Belgien och Grekland såg man ingen som helst bromsande effekt på antalet smittade vilket även var erfarenheten från Spanien och Frankrike.

Viktigt i vården

Sedan måste man förstå skillnaden när det gäller vikten av att använda munskydd och ansiktsvisir i sjukvården och äldreomsorgen. I dessa miljöer är det av stort värde medan en generell användning i befolkningen är något helt annat. Den här diskussionen är inte på något sätt parkerad och under tiden är det upp till varje individ att göra sitt eget val. Folkhälsomyndigheten följer detta dag för dag och lär snart komma med en förnyad bedömning. Det enda säkra är att ju färre smittade som finns i samhället desto mindre kommer värdet av att bära munskydd att vara. Det kommer därför sannolikt bli olika rekommendationer beroende på var i landet man bor och för situationer som är mer eller mindre riskutsatta.

Något som i dessa sammanhang är svårt att förstå är den faktiska effekten av införande av generellt krav på att bära mask i offentliga miljöer. Publicerade beräkningar givet nuvarande situation visar på väldigt liten effekt. Om 20 procent av alla som är infekterade inte har symtom, de med mest nytta av munskydd för att inte smitta andra, och man har en riskminskning att smitta på 40 procent med munskydd, behöver 200 000 individer bära mask utomhus för att undvika en ny infektion per vecka. Känns det rimligt?

Vilka goda råd har faktisk en effekt?

Alla känner till de tre ständigt återkommande uppmaningarna från Folkhälsomyndigheten; tvätta händerna, håll avstånd och undvik folksamlingar. Men vad vet vi och är de vetenskapligt belagda?

Forskare från universitetet i Birmingham har kunnat visa att länder som inte har regelbunden handtvättning som en naturlig del i allmän hygien har drabbats av covid-19 i större utsträckning. De har sammanställt en större intervjuundersökning och fann att efter toalettbesök tvättar endast 50 procent av kineser, thailändare, kenyaner och holländare händerna regelbundet men 70 procent av japanerna och 61 procent av sydkoreanerna. I samma undersökning uppgav 57 procent i Italien att de alltid gör det, 75 procent i USA och Storbritannien. Bäst i klassen är Saudiarabien där 97 procent har denna goda vana. Författarna till rapporten konkluderar att många faktorer säkert spelar en roll men att handtvätt efter toalettbesök skulle kunna vara en av flera förklaringar till skillnader i hur allvarlig spridning olika länder har haft av coronavirus.

Denna undersökning är inte ett vetenskapligt underlag för att fastställa kausalitet och visst finns det anledning att tro att de som håller en god handhygien även sköter sig bättre på andra sätt. Finns förstås samtidigt en stark koppling till under vilka förutsättningar man lever och socioekonomiska förutsättningar. Återigen ett exempel på svårigheten att med denna typa av undersökningar hantera skillnaden mellan samvariation och faktiska orsakssamband.

Håll distans

Man har kunnat fastställa att många spridningar tidigt i pandemin, men även som förklaring till sent uppblossande kluster, har ”superspridare” som katalysatorer. I veckan har det rapporterats om en uppblossande smittspridning på Island som triggats av en enda superspridare som kommit på besök. Dessa superspridare känns inte igen på utsidan och är inte själva medvetna om den trista egenskapen att kunna smitta många på kort tid. Därför är att undvika större folksamlingar och alltid hålla en distans som är praktiskt möjlig enda sättet att minimera risken. Det behövs kanske inte en randomiserad studie för att man ska ta till sig den uppmaningen.

Vi får under hösten leva med fortsatt stor osäkerhet kring hur pandemin kommer att utvecklas i Sverige och i resten av världen. Dock kan vi med enkla råd och förnuftigt beteende minska riskerna för oss som individer och förbättra för samhället i stort. Gör vi det tror jag på fortsatt positiv trend för den svenska modellen. Det är upp till oss alla att säkerställa det.

Johan Brun, är senior medicinsk rådgivare på LIF, och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.

Läs mer om pågående forskning kring läkemedel och vacciner mot covid-19 i LIFs forskningsöversikt:
https://www.lif.se/forskningsoversikt-coronavirus/