"Många val präglar smittskyddsarbetet och kommande vaccinstrategier"

I veckans krönika tar Johan Brun bland annat upp pandemins ursprung - var och när startade den, de senaste rapporterna om effekten av munskydd och, inte minst, hur data fortsätter att skilja sig mellan olika länder och varför det blir så vanskligt och svårt att jämföra och dra slutsatser utifrån dessa olika rapporter.

Det är inte ofta verkligheten överträffar våra högt ställda förväntningar, men resultaten från de första färdiga coronavaccinerna gör onekligen det. Med vaccinkandidater som visat upp till ett 95-procentigt förebyggande skydd mot insjuknande i covid-19 har vi nu en möjlighet att äntligen bryta SARS-CoV-2s framfart över världen. Enligt studierna har vaccinerna en hög säkerhet och de biverkningar som rapporteras är förväntade och kan bestå av snabbt övergående feber, ont i huvudet och kroppen samt trötthet. En vaccination innebär att vi ger en mindre och kontrollerad dos av virus eller som i dessa fall ”virusinformation” för att trigga till ett immunförsvar, varför lätta och snabbt övergående covid-19-symtom är att förvänta. Glädjande är också att FAS III-studierna visat att effekten verkar vara lika uttalad hos individer över 65 år som hos de yngre, vilket är väldigt positivt då äldre personer generellt sett har drabbats mer allvarligt av covid-19 än yngre.

Vaccinstrategier diskuteras i Europa

Hur Sverige ska genomföra nästa års vaccinationsprogram presenterades förra veckan och det följer de förväntade prioriteringarna. Under hela pandemin har vi haft ett fokus på att skydda de äldsta och mest sköra medborgarna liksom hälso- och sjukvårdspersonalen, vilket är helt logiskt ur ett ”individ och riskperspektiv”. Under senaste tiden har det i ett flertal europeiska länder förts en diskussion om en alternativ strategi vilken skulle innebära att man börjar med att vaccinera de som idag framför allt blir smittade och sprider smittan och som samtidigt är den generation som är arbetsför och håller igång samhällsekonomin. Dessutom har argumentet att det är i den gruppen som ”superspridare” framför allt återfinns lyfts fram. Deras resonemang bygger på att man under tiden kan skydda de äldre och då kommer ju snart inga kunna smitta dem och de får fördelen av ett succesivt sekundärt flockskydd. Utan att värdera de olika strategierna är det intressant att se hur man i Europas länder diskuterar olika möjliga lösningar.

Oavsett olika länders val av strategier kommer det att dröja innan länder kan erbjuda alla sina medborgare vaccination. Under hela nästa år kommer vi att stötvis få tillgång till begränsade vaccinleveranser och vi kommer säkert att få uppleva ett antal stopp i både produktion och leveranser, något som Folkhälsomyndighetens generaldirektör Johan Carlsson var mycket tydlig med under förra veckans pressträff.

Var och vem startade pandemin?

I början av pågående pandemi visste alla att virussmittan kom från en marknadsplats i Wuhan och hade utvecklats hos fladdermöss som sedan spred den vidare till människa. Detta är inte längre lika självklart. Efter utbrott av covid-19-smitta i minkfarmar har man börjat funderat över andra möjliga förklaringar och WHO har samlat ett forskningsteam som ska spåra alternativa smittkällor och leta efter pandemins ursprung. Mårdhundar, kattdjur, rävar och tvättbjörnar är alla alternativa tidiga värdar för SARS-CoV-2. Samtidigt gör man fördjupade analyser för att förstå när den första människan faktiskt infekterades och allt mer data talar för att det skedde tidigare än vi först trodde, och att smittan fanns i Italien redan under sommaren 2019 och senare samma år i Frankrike. Ett spännande vetenskapligt detektivarbete har startat och vi är många som kommer att se fram emot resultatet med stort intresse.

Riskyrken, -platser och -individer

Från Norge presenterades nyligen data över vilka yrkesgrupper som har störst risk att bli smittade och att smitta andra. Man kunde notera ett förändrat mönster över tid. I början av pandemin var det framförallt hälso- och sjukvårdspersonal och taxichaufförer som var smittspridare medan de som spridit smitta under hösten framförallt har varit bartenders och servitörer på restauranger. Under perioden har också risken för smitta minskat hos vårdpersonalen medan den kvarstår på samma nivå hos service- och transportpersonal. Uppgifterna räcker inte till för att förklara varför man ser de här skillnaderna. ”Störande” faktorer är bland annat att man hade olika möjligheter till testning i våras jämfört med nu i höst. Forskarna nämner också att en av orsakerna till att så många läkare var infekterade i ett tidigt skede kan förklaras av att de i större utsträckning tillbringade vinterlovet i alperna.

Data från USA:s 10 största städer visar att platser med större risk för smittspridning än andra har varit restauranger, gym, kaféer och hotell. Åtta av 10 nya smitthärdar startade i denna typ av offentliga lokaler, vilket står i kontrast mot tidigare redovisade data från Sydkorea och Finland, där 60 procent av all smittspridning skedde i hemmet. När en superspridare dyker upp på dessa ställen går det fort. Pandemin i USA tog fart efter att en smittad individ deltog i en konferens i Boston och av 200 deltagare blev snabbt drygt 90 smittade. Därefter exploderade smittspridningen utefter hela den amerikanska östkusten. Under ett bröllop i Jordanien smittade brudens far minst 76 av 360 gäster och vi har tidigare läst om smittspridning på kyrkliga möten, körverksamhet, kryssningar och större fester. Oftast handlar det om aktiviteter i begränsade utrymmen där många trängs. Nyligen har den medicinska tidskriften Science rapporterat data från Indien som visade att 5 procent stod för 80 procent av den fortsatta smittspridningen och att 70 procent av de infekterade inte spred smittan alls. Vi måste lära oss mer om superspridare och noga överväga om dessa behöver prioriteras i kommande vaccinationsstrategier.

Kina - först ut men snabbast tillbaka

Förra veckan skrev jag om Japan och hur bra man lyckats hantera pandemin. Ännu mer imponerande är egentligen utvecklingen i Kina, även om den har haft ett högt pris för medborgarna. Kina har inte upplevt en andra våg i höst och livet har mer eller mindre återgått till det normala. Köpcentra är öppna, restauranger, konserthallar och biografer är åter fyllda med människor och man reser fritt i landet samtidigt som ekonomin snabbt återhämtat sig och visar på positiv tillväxt. Många försöker förstå vilka insatser som gjort skillnad och som därmed kan förklara skillnaden mot utvecklingen som vi sett den i Europa och USA. Kinas egen förklaring är den extrema nedstängningen som genomfördes omgående och som var total. Allt stängdes ner och extrema metoder för kontroll infördes. Skötte man inte sin karantän svetsades ytterdörren igen och drönare med högtalare läxade upp personer som inte höll sig hemma. Dessutom hade man erfarenheter från SARS-epidemin 2003 som i Kina var en dödlig farsot. Varje litet nytt utbrott följdes av massiv testning och uppföljning, varför de snabbt ebbade ut. Efter ett utbrott i staden Qingdao testades alla invånare inom en vecka, en befolkning lika stor som hela Sveriges. När det gäller Kina måste man komma ihåg att befolkningen är van vid centrala beslut och att följsamheten är stor på bekostnad av individens frihet. Mer demokratiska länder hanterar kriser annorlunda, kanske inte lika effektivt men med bevarande av andra värden. Dessutom är många i västvärlden tveksamma till den kinesiska data som presenterats, men att de har lyckats få stopp på virusspridningen står över allt tvivel.

Symtomfria coronainfekterade, smittar dom?

Under hela pandemin har det talats mycket om asymtomatiska SARS-CoV-2-infekterade individer. Finns dom och för de smittan vidare? Allt mer data har på senare tid publicerats och bilden har klarnat något om än inte helt. Först måste man skilja mellan de som aldrig utvecklar några symtom och de som i uppföljning visat sig få symtom under den kommande veckan, så kallade presymtomatiska individer. Den senare gruppen är störst och publicerade artiklar har ibland haft uppgifter om att upp till 80 procent har pågående infektion utan symtom vid tiden för en undersökning, men i en strikt definition handlar det sannolikt om endast drygt 20 procent som är helt asymtomatiska under hela sjukdomsperioden.

Intresset för asymtomatiska infekterade individer handlar mycket om huruvida de bidrar till smittspridning. Studier från Australien talar för att asymtomatiska personer har en drygt 40-procentig lägre smittsamhet än de med symtom och beräkningar från Schweiz ger vid handen att de symtomfria hade en fjärdedel så stor risk att sprida smitta inom den egna familjen jämfört med de som vistats i hemmet med symtom.

Samtidigt som asymtomatiska virusbärare sannolikt är ute mer i samhället och deltar i vardagslivet, smittar de troligen mindre då de inte hostar eller nyser ut sina virus. Intressant är att det verkar som att de med och utan symtom initialt har lika mycket virus i sig men att de utan symtom har ett mer effektivt immunsystem som snabbt bryter ner virusangreppet. Även om de asymtomatiska individerna snabbt blir friska och sprider smitta i mindre utsträckning, så rör de sig i samhället och viss smittspridning kan inte helt uteslutas, varför vi ska hålla rimlig distans till alla, när det är möjligt.

Från Wuhan, denna pandemis troliga födelsestad, fick vi nyligen intressanta data. Mellan den 14 maj och den 1 juni testades samtliga 10 miljoner invånare (alla över 6 år) och man fann inget fall med symtomatiskt covid-19 men 300 asymtomatiska. Inget enda positivt svar förekom bland de nära kontakter som de asymtomatiska uppgivit. Så det verkar som att de utan symtom inte smittar i någon större utsträckning. Men dessa data gällde kinesiska förhållanden.

Munskydd - av eller på?

Få frågor har under året varit så heta som diskussionen om värdet av munskydd och jag har tidigare försökt beskriva det vetenskapliga underlaget. Den senaste, och hittills största, studien som utvärderat munskydd är dansk och den har inte kunnat fastställa kliniskt mätbar effekt. Resultatet har en stor osäkerhet och alla är medvetna om att det är svårt till nästan omöjligt att testa munskyddsanvändning på ett liknande sätt som vi testar andra medicinska insatser. Nu har Cochrane, en fristående global forskningsorganisation, publicerat sin värdering baserat på uppföljning av de studier som testat värdet av skydd mot virussmitta. Cochrane är kända för att var mycket kritiska i sina bedömningar och att använda sig av de allra hårdaste måtten innan de rekommenderar en intervention. De fann 67 studier från olika länder som testat munskydd på sjukhus, arbetsplatser, förskolor, grundskolor och i hemmet. Testerna har gjorts både under epidemier och i lugnare perioder men ingen under pågående covid-19-pandemi. Däremot fann de sex ännu ej publicerade studier som genomförts under nuvarande pandemi. Ingen av studierna kunde påvisa någon skillnad mellan att bära munskydd eller ej men däremot kunde de konfirmera värdet av noggrann handtvätt. På ett liknade sätt som i den danska rapporten är man noga med att påpeka att konfidensen i deras konklusioner är låg men att de inte kunnat fastställa ett tydligt värde av munskyddsanvändning.

Ökande antal antikroppar och ett immunsvar som kvarstår länge

Det ser ut som att immunförsvaret mot covid-19 kvarstår längre än vi först vågade tro. Detta är goda nyheter då det ger hopp om en succesiv avtrappning av pandemin. Den hittills största genomförda studien, från La Jolla Institute i USA, visar på ett kvarstående infektionsförsvar 8 månader efter att man blivit frisk och sannolikt mycket längre. Samtidigt har studier publicerats som visar på ett fungerande immunförsvar hos individer utan mätbara förekomster av antikroppar. När man följt upp patienter med SARS, en tidigare coronaepidemi, har drabbade patienter fortfarande ett fungerande specifikt immunförsvar efter 17 år. Det här är potentiellt mycket goda nyheter, något som vi verkligen behöver i dessa dystra tider.

Allt fler som testar sig i Stockholmsregionen har positiva provsvar för antikroppar. Från 17 procent i september är det nu 28 procent som bevisligen har ett fungerande immunglobulinsvar och siffran ökar för varje vecka. Eftersom de allra flesta som testas är de som misstänker att de haft covid-19 är sannolikt siffran i samhället något lägre. Ännu ser vi inte en flockimmunitet, men vi är många som håller tummarna för att den snart ska uppstå.

Ännu ej publicerade data från Strasbourg, där man följt drygt 300 sjukvårdsanställda, visar på ett starkare initialt antikroppsvar hos män över 50 år samtidigt som det sjönk snabbare än hos kvinnor. Kan det kanske förklara varför kvinnor verkar bli lättare smittade än män, som i sin tur verkar ha större risk att dö i covid-19? Nu funderar man på om dessa resultat innebär att män, när vi startar upp vaccinationsprogram, i större utsträckning borde erbjudas en ytterligare boosterdos.

Det finns fortfarande frågetecken kring om de vacciner som vi snart kommer att få del av även kommer att verka mot nya muterade varianter av SARS-CoV-2. Det kan vi förstås inte veta innan de finns och det går att testa. Men, som den nationella vaccinsamordnaren Richard Bergström redovisat, kommer det att finnas stora möjligheter att justera och ändra nuvarande vacciner så att de följer utvecklingen. Det blir en spännande kamp framöver -  mellan våra vetenskapliga möjligheter och virusens sedan miljontals år utvecklade överlevnadsförmåga.

OECD-rapporten och andra jämförelser

Avslutningsvis konstaterar jag att en nyligen publicerad OECD-rapport pekar ut Sverige som landet med sämst skydd mot smittspridning och sämst av 31 medlemsstater att skriva ut patienter från IVA. Intressant är att samtidigt som man påpekar att vi har varit dåliga på att snabbt få ner Ro-talet – ett mått på smittspridning – säger man att det talet inte verkar har någon tydlig korrelation till graden av nedstängning eller andra åtgärder. Kritik har riktats mot korrektheten i dataunderlaget och under hela året har svårigheterna med att jämföra länder varit ett bekymmer då vi inte samlar in och redovisar data på ett likvärdigt sätt mellan länder.

Nästan samtidigt kommer resultaten från en norsk studie som visar att trots väldigt olika strategier är utfallen i Sverige och Norge mer lika än vi trott. När tidigare jämförelse visat att 10 gånger fler per 100 000 invånare har dött med covid-19 i Sverige än i grannlandet, visar nyare uppföljningar att när man jämför den totala dödligheten de senaste 5 åren har den i princip varit helt oförändrad i de båda länderna. Det stämmer väl med siffrorna från svenska SCB (Statistiska Centralbyrån). Nu kommer dessa siffror säkert att manglas många gånger om men en återkommande förklaring är skillnaden i dödlighet under influensan året innan. I avvaktan på den slutliga sanningen och med de positiva resultaten som Socialstyrelsen redovisat, att allt färre sjukhusvårdade behöver intensivvård och att av de intensivvårdade dör hälften så många som i våras, önskar jag er en fortsatt fin vecka med tid över för att börja med julpyntandet.

Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen. Han har sedan pandemiutbrottet följt forskningen och litteraturen om corona och covid-19 och uppdaterar kunskapsläget i veckovisa krönikor.

MER FAKTA:

Lif publicerar en översikt som beskriver vaccinläget: hur många vaccinkandidater det finns, vilka typer av vaccin det handlar om och hur många av dem som är i klinisk fas – det vill säga hur många som testas på människa just nu. I sammanställningen, som bygger på statistik från WHO, beskrivs också hur kliniska prövningar går till och vilka vacciner mot covid-19 som kan bli aktuella i Sverige.

Sedan tidigare uppdaterar Lif en översikt av läkemedel och substanser som testas mot covid-19.