"Målkonflikt mellan läkemedel och miljö måste lösas gemensamt på EU-nivå"

Det kan uppstå en målkonflikt mellan läkemedelsbehandling och högt uppsatta miljömål. Men lösningen kan aldrig vara att patienter av miljöskäl tvingas avstå behandling. En rimlig balans måste finnas på gemensam EU-nivå.

Läkemedel forskas fram och utvecklas för att lindra och bota sjukdom. Det övergripande syftet med all verksamhet i ett läkemedelsföretag är att ta fram och tillhandahålla de läkemedel som sjuka människor behöver. Patienternas behov är viktigast. En självklarhet, kan tyckas. Men detta mål kan hamna i konflikt med andra viktiga mål i samhället, som till exempel miljömål. Den debatt som idag förs i Sverige och internationellt kring läkemedel och miljö kan grovt sett delas upp i två delar. Den första gäller negativ påverkan på omgivande luft och vattendrag vid tillverkning av läkemedel, och den andra att läkemedelsrester förs ut via patienters urin och fekalier via avloppssystem och reningsverk till omgivande vattendrag.

Ett flertal gånger har kritik riktats mot vissa produktionsanläggningar för läkemedel i Indien, Kina och andra länder främst i Asien. Och självklart kan ingen försvara tillverkning som leder till betydande negativ påverkan på den omgivande miljön. De anläggningar som kritiseras gäller ofta tillverkning av läkemedel utan patent där den globala konkurrensen och prispressen är mycket stark vilket kan försvåra ytterligare miljöinvesteringar. Vi på Lif har under många år drivit att Sverige borde vara ett föregångsland och införa en miljöpremie för läkemedel inom det så kallade ”periodens vara-systemet”. I dag får pris- och subventionsmyndigheten TLV endast ta hänsyn till lägsta pris när man utser den produkt som i första hand ska expedieras till patienter. Därför är det glädjande att regeringen nu avsatt pengar till ett treårigt försök som innebär att läkemedel som är tillverkade med mindre påverkan på omgivande miljön ska kunna premieras vid utbyte.

De forskande läkemedelsföretagen arbetar mycket aktivt med att använda tillverkningsmetoder som belastar miljön så lite som möjligt. Ett exempel som vi i Sverige har all anledning att vara stolta över är företaget AstraZenecas anläggning i Södertälje, som är en av världens största produktionsanläggningar för läkemedel. Det specialutvecklade vattenreningsverket vid anläggningen innebär att det vatten som efter avancerad rening släpps ut till omgivande vattendrag till 99,9 procent är fritt från läkemedelsrester.

De miljörisker som vi i Sverige framför allt behöver hantera är hur läkemedelsrester efter patienters användning påverkar våra vattendrag. Läkemedelsrester vid användning utgör också den klart största källan till utsläpp, såväl globalt som här i Sverige. Att minimera läkemedelsresterna är oerhört viktigt, men den pågående debatten om hur detta kan bli verklighet måste föras utifrån rätt förutsättningar.

Som jag konstaterade inledningsvis finns här en målkonflikt mellan den läkemedelsbehandling som patienten behöver för sin sjukdom, och de läkemedelsrester som behandlingen ger upphov till. Läkemedel innehåller en aktiv, oftast kemisk, substans som syftar till att påverka den process i kroppen som orsakat sjukdomen. När läkemedel utvecklas är denna medicinska effekt det överordnade målet. Ett tydligt exempel är cytostatikabehandling vid cancersjukdom. Cellgift syftar till att döda cancerceller och de läkemedelsrester behandlingen ger upphov till är direkt miljöskadliga. Men att av miljöskäl avstå från att utveckla, eller använda, den typen av läkemedel är i det närmaste otänkbart. Patientens behov är och förblir viktigast. Läkemedelsföretagen är mycket aktiva i sina utvecklingsprojekt när det gäller att få fram effektiva behandlingar som orsakar så liten miljöskada som möjligt. Men det sker aldrig på bekostnad av den medicinska effekten.

Nyligen skrev Anders Finnson, miljöexpert vid Svenskt Vatten, branschorganisationen för vatten- och avloppsorganisationer, en debattartikel i Svenska Dagbladet tillsammans med ordförandena för läkemedelskommittéerna i åtta mellansvenska regioner. Skribenterna går till hårt angrepp mot läkemedelssubstansen diklofenak, vars läkemedelsrester de anser utgör ett betydande miljöhot mot svenska vattendrag. De hänvisar till att rester av diklofenak uppmätts i vattendrag på 18 platser i landet i nivåer som överstiger det gränsvärde som Havs- och vattenmyndigheten ensidigt satt upp för svensk del. Skribenterna kräver att Läkemedelsverket, av miljöskäl, beslutar att den receptfria försäljningen av substansen i gelform på apotek ska upphöra, och uppmanar apoteken att i väntan på detta eventuella beslut antingen helt sluta att sälja diklofenak, eller ta bort det från de öppna apotekshyllorna. Samtidigt känner förstås skribenterna till att Läkemedelsverket inte har mandat att av miljöskäl besluta om indragen receptfrihet.

Vi inom den forskande läkemedelsbranschen anser att EU måste agera gemensamt i frågan om gränsvärden för läkemedelsrester. Just nu pågår inom EU-organet JRC (Joint Research Center) en vetenskaplig översyn och utvärdering av miljöeffekter av ett antal substanser, bland dem diklofenak. Substanserna finns med på den så kallade bevakningslistan inom ramen för EU:s vattendirektiv WFD. Utöver det miljövetenskapliga underlaget ska även en socioekonomisk utvärdering göras, om en miljörisk föreligger. Om EU:s slutgiltiga beslut blir att någon av substanserna ska föras upp på listan över så kallade prioriterade ämnen, innebär detta att ett gränsvärde för substansen fastställs som inte får överstigas i några vattendrag inom unionen. Vi anser att Sverige måste invänta EU:s samlade bedömning av diklofenak och andra substanser.

Ett mer långtgående förslag från skribenterna är att de vill att regeringen verkar för att EU ska införa ett så kallat utvidgat producentansvar (EPR) för läkemedelsföretag. De anser att läkemedelsföretagen bör stå för investeringen för att införa avancerad rening som kan avlägsna läkemedelsrester vid kommunala avloppsreningsverk. En investering de själva beräknar uppgå till 6-10 miljarder kronor.

Det känns lite märkligt att branschorganisationen för vatten och avlopp och ledande företrädare för hälso- och sjukvården anser att det är just läkemedelsföretag som ska betala för stora investeringar i offentligt ägda och drivna avloppsreningsverk. Läkemedelsrester utgör en mycket liten andel av den totala miljöbelastningen.

Den största delen av de potentiellt miljöskadliga ämnen som via urin och fekalier når avloppsreningsverken ger livsmedelsindustrin upphov till. Kosmetikaindustri och industrier som tillhandahåller olika kemiska ämnen till hushållen, som exempelvis smink och tvättmedel, bidrar också till betydande andelar av alla ämnen som når avloppsreningsverken. En skillnad mellan läkemedel och andra produkter är att läkemedel lindrar eller botar sjukdom. Läkemedel godkänns av EU utifrån vetenskaplig evidens kring effekt och säkerhet. Den aktiva substansen som påverkar den skadliga sjukdomsprocessen kan helt enkelt inte tas bort från läkemedlet.

Rening av avloppsvatten från medborgarna i samhället betalas idag främst via kommunal vatten- och avloppstaxa. Att för den begränsade miljöpåverkan som kan kopplas till ett antal läkemedelssubstanser ändra den principen tror vi vore mycket olyckligt. Det skulle leda till att även alla andra delar av näringslivet kommer att förväntas att vid behov stå för ny- och tilläggsinvesteringar samt driftskostnader hos avloppsreningsverken. Det skulle inte endast uppkomma stora administrativa svårigheter och kostnader att fördela kostnader mellan olika industrigrenar för rening i ett avloppsreningsverks olika reningssteg, utan också behöva utredas vem som är ”producenten” eller egentligen kanske snarare ”förorenaren” vid ett utvidgat producentansvar.

Tittar man på annan lagstiftning som gäller utvidgat producentansvar som tagits fram för fysiska varor, exempelvis förpackningar, så är ansvaret gemensamt längs hela värdekedjan (det vill säga hela vägen från tillverkare av exempelvis en förpackning via importörer och distributörer till detaljhandeln). I likhet med detta, vem skulle dela på ansvar och kostnader för den del av avloppsvattenreningen som kopplas till läkemedel? Är det tillverkarna av läkemedelssubstanserna, de som sedan tillverkar läkemedelstabletterna, de som godkänner och rekommenderar deras användning, de som förskriver och expedierar läkemedlen, och kanske även patienten? Idag är ”producentansvar för läkemedel” i svensk lagstiftning ålagt apoteken. De ska ha system för insamling av överblivna läkemedel. Ett ”utvidgat producentansvar” skulle slå bredare och kanske riskera att störa det mycket robusta och framgångsrika system som finns i Sverige vad gäller hantering av överblivna läkemedel.

Vi inom läkemedelsbranschen är lika angelägna som andra intressenter av att minska miljöbelastningen från läkemedel. Eftersom vi har en EU-gemensam läkemedelslagstiftning är det också något som måste lösas på gemensam europeisk nivå. Så sker också i konstruktiv samverkan mellan branschorganisationer och offentliga EU-organ. Och vi måste gemensamt kunna hantera de målkonflikter som kan uppstå mellan läkemedel och miljö.

Ledare av Lifs vd, Anders Blanck, publicerad i Lifetime 2021-01-27.