"Läkemedelsrester i miljön – fortfarande en utmaning efter 20 års fokus"

I början av millenniet var utsläpp av läkemedelsrester från tillverkningen en fråga som inte ägnades särskilt stor uppmärksamhet, men de senaste 20 åren har den varit helt dominerande. Lifs hållbarhetsexpert Bengt Mattson går igenom hur fokuset svängt och de många insatser som numer pågår världen över för att eliminera oacceptabla utsläpp.

I min förra krönika fokuserade jag på miljömässig hållbarhet inom läkemedelssektorn. Men jag diskuterade inte läkemedelsrester i miljön – den kanske mest uppmärksammade miljörelaterade läkemedelsfrågan de senaste 20 åren. Skälet till att jag avstod från att lyfta frågan var att jag anser att den kräver en egen krönika. Nu är vi där.

Även om det redan under 90-talet talades om vikten av att återlämna överblivna läkemedel till apotek för kontrollerad destruktion istället för att spola ner dem i toaletten – de innehåller ju biologiskt aktiva substanser med potential att påverka levande organismer – var det inte förrän 2003 vi fick en ordentlig diskussion om riskerna med läkemedelsrester i miljön. CNN lyfte i ett inslag en studie från den amerikanska myndigheten U.S. Geological Survey där man undersökt 139 vattendrag i USA och funnit läkemedelssubstanser på många ställen. Även om koncentrationerna låg långt under terapeutiska nivåer och direkt akuta effekter därmed inte var sannolika, ställdes rätteligen frågan vad detta kunde betyda på sikt. Vilka risker finns för vattenlevande organismer – och potentiellt även människor – som under ett helt liv utsätts för en blandning av många olika läkemedelssubstanser som var och en förvisso ligger under terapeutisk nivå, men som också är uppblandade med andra stabila kemiska föreningar?

Då fanns inga tydliga svar på frågan och det finns fortfarande luckor i vår kunskap. Men att läkemedelssubstanser – om de befinner sig på fel ställe – skulle kunna utgöra en risk för djurlivet tydliggjordes ungefär samtidigt i en annan del av världen. En stor del av gambeståndet i Indien och Pakistan slogs ut efter att ha ätit av ko-kadaver som lämnats liggande utomhus av religiösa och kulturella skäl. Korna hade på ålderns höst behandlats med enorma doser diklofenak, och det skulle visa sig att gamarna fick njursvikt efter asätandet. Dylik behandling av kreatur är såklart förbjuden idag, och jag är inte medveten om något motsvarande exempel någon annanstans, men detta visade att läkemedelssubstanser ”på fel ställe” kan orsaka stora problem.

”Utsläpp från läkemedelstillverkning? Nej, det tror jag inte”

Under dessa år låg tyngdpunkten i frågan om läkemedel i miljön huvudsakligen på utsöndring från patienter samt eventuella effekter i miljön från felaktig avfallshantering av överblivna eller utgångna läkemedelsprodukter. Ett exempel på detta var de återkommande kampanjer som Lif genomförde tillsammans med dåvarande Apoteket om vikten av att återlämna överblivna läkemedel till apotek samt lanseringen av miljöklassificering av läkemedelssubstanser på Fass.se år 2005. Denna klassificering som påvisar eventuell miljörisk kopplad till patientutsöndring lyfts fortfarande ofta som ett ”best practice” som många länder önskar kopiera.

Men som sagt, fokus vid denna tid låg på patientutsöndring och överblivna läkemedel. 2006 fick jag en fråga i branschtidningen Pharma Industry om jag trodde att läkemedelssubstanser även kunde släppas ut från tillverkningsenheter. Mitt svar var tydligt: Nej, det tror jag inte, eftersom det vore ett sådant enormt resursslöseri att först tillverka en läkemedelssubstans och sedan, istället för att slå en tablett och sälja den, bara låta den gå ut via avloppsvattnet.

Oj, vad fel jag hade. 2007 kom en numera klassisk artikel författad av Cecilia de Pedro (idag hållbarhetschef på Apoteket Hjärtat), Joakim Larsson (professor i miljöfarmakologi vid Göteborgs Universitet) och Nicklas Paxéus (då verksam vid det kommunalägda Gryaab AB). Den påvisade stora utsläpp av läkemedelssubstans, bland annat antibiotika, från ett avloppsreningsverk i Hyderabad i Indien som tog emot avloppsvatten från cirka hundra läkemedelsfabriker i området. Sedan dess har mycket kommit att handla om hur man kan säkerställa att det inte sker oacceptabla utsläpp från läkemedelstillverkning. Och nästan 15 år senare finns fortfarande arbete kvar att göra.

Flera satsningar för att minska utsläpp i miljön

Vad pågår då för arbeten vad gäller utsläpp från tillverkning? Låt mig nämna ett par svenska initiativ men också kort beröra några andra med en internationell prägel.

Hållbarhetskriterier inom offentlig upphandling: Sverige har setts som ledande vad gäller utvecklandet av miljö- och andra hållbarhetskriterier i den offentliga upphandlingen av läkemedel. De första kriterierna kom redan under första halvan av 00-talet och har vidareutvecklats och reviderats många gånger sen dess. Huvudsaklig ägare av att driva arbetet framåt är Upphandlingsmyndigheten i samverkan med regionernas gemensamma enhet för ansvarsfull upphandling.

Min uppfattning är att regionerna inte bara behöver lägga kraft och resurser på att vidareutveckla kriterierna. De måste också satsa på utvärderingen av företagens svar på, och en uppföljning av, dem. Och framför allt behöver vi i Sverige hitta ett sätt att belöna god hållbarhetsprestanda. Här finns mycket att lära av den norska upphandlaren Sykehusinnkjöps miljörelaterade kriterier, som har stort fokus på utsläpp av läkemedelssubstans från tillverkning. I Norge används så kallade utvärderingskriterier. De är viktade 30 procent när beslut ska tas om vem som vinner en upphandling. Övriga 70 är viktade på följande sätt: Kvalitetsrelaterade kriterier 30 procent, leveranssäkerhet 20 procent och pris 20 procent. Att belöna god prestanda driver utvecklingen framåt.

Miljöpremie i PV-systemet: Att belöna god miljöprestanda är också ambitionen med de regeringsuppdrag som i maj gavs till Läkemedelsverket, TLV och E-hälsomyndigheten. De ska ta fram en modell som gör det möjligt att ta miljöhänsyn i det generiska utbytet (inom det så kallade periodens vara-systemet). Också i detta fall är utsläpp av läkemedelssubstans från tillverkning i fokus. Idag får TLV endast ta hänsyn till lägsta pris när de utser periodens vara, men förhoppningsvis får vi se en förändring efter den försöksverksamhet som planeras under 2025–2027. Värt att påtala är att Lif har drivit på detta sedan 2012, delvis inom ramen för den Nationella läkemedelsstrategin. Förändringar tar ibland uppenbarligen väldigt lång tid …

Värt att lyfta i sammanhanget offentlig upphandling av läkemedel och möjligheten till miljöhänsyn inom periodens vara-systemet är Apoteksföreningens initiativ Välvald. Även om det snarare tittar på företagens övergripande hållbarhetsarbete än på produkternas miljöprofil, kompletterar det de ovan nämnda satsningarna. Jag ser fram emot att produkter inom alla marknadssegment – sjukhusprodukter, produkter i öppenvård samt det receptfria sortimentet – på något sätt omfattas av initiativ som belönar god miljöprestanda och ansvarstagande. Samtidigt som patienternas tillgång de läkemedel de behöver självklart aldrig får äventyras.

Låt mig även ge några kommentarer kring utvecklingen inom EU och på det globala planet. Som kanske flera av er vet har jag äran att vara ordförande i de europeiska läkemedelsindustriföreningarnas gemensamma arbetsgrupp för läkemedel och miljö. Vi har under flera år arbetat med programmet Eco-Pharmaco-Stewardship Initiative (EPS). Där har vi bland annat tagit fram ett ramverk för ansvarsfull läkemedelstillverkning och, kopplat till det ramverket, ett dokument som i detalj beskriver ”good practices”. Den typen av dokument är värdefulla när företagen ska säkerställa god kontroll i sina egna fabriker men också i arbetet med leverantörer och underleverantörer. Här finns också starka kopplingar till det industrin gör via samarbetsplattformarna Pharmaceutical Supply Chain Initiative (PSCI) och AMR Industry Alliance. PSCI tar ett brett hållbarhetsgrepp och driver förbättringsarbete inom hela hållbarhetsområdet i leverantörskedjorna, medan miljödimensionen i AMR Industry Alliances arbete fokuserar på att minimera utsläppen av antibiotikasubstanser från tillverkande enheter.

Jag är övertygad om att industrins internationella initiativ starkt bidrar till förverkligandet av de ambitioner som EU-kommissionens uttrycker i sin strategi för läkemedel i miljön (Strategic Approach to Pharmaceuticals in the Environment), som dessutom återfinns i arbetet med EU:s läkemedelsstrategi (Pharmaceutical Strategy) och den gröna given (EU Green Deal).

Kolliderande målsättningar i hållbarhetsarbetet måste hanteras

Talet om den gröna given tar mig tillbaka till temat för flera av vårens hållbarhetskrönikör: Man måste alltid balansera olika krav och mål med varandra. Det finns mängder av potentiella målkonflikter i hållbarhetsarbetet. Ett exempel vad gäller läkemedelsrester i miljön är att det med avancerad avloppsvattenrening går att ta bort läkemedelssubstanser och andra svårnedbrytbara kemikalier från avloppsvatten, men tekniken är energikrävande. Således måste hänsyn tas till klimatutmaningen när vi fattar beslut om insatser i avloppsreningsverken. Och alternativen för ”uppströmslösningar” (dvs. insatser för att minska mängden läkemedelsrester i avloppsvattnet, både från patientutsöndring generellt och från så kallade punktkällor som sjukhus) får inte medföra att patienter inte får tillgång de läkemedel och behandlingar som de behöver.

Som ni ser pågår viktiga och spännande initiativ för att förhindra oacceptabla utsläpp av läkemedelssubstanser till miljön. Jag hoppas verkligen att jag om tio år, när jag närmar mig pensionärslivet, slipper känna att jag under min yrkeskarriär inte framgångsrikt bidrog till en lösning på denna utmaning.

Den här krönikan får avsluta vårens serie. I augusti återkommer jag med nya försök till relevanta fördjupningar i aktuella hållbarhetsfrågor för hälso- och sjukvården samt läkemedelssektorn.